加格达奇区医疗保障局关于公开征集深化医保基金管理突出问题专项整治线索的公告

为深化医保基金管理突出问题专项整治工作，切实维护医保基金安全运行，守好人民群众“看病钱”“救命钱”，严厉打击欺诈骗保和行业内部乱象行为，形成“人人参与、共同守护”的共治氛围。现面向社会公开征集深化医保基金管理突出问题整治线索，有关事项公告如下：

一、征集内容

凡是发现加格达奇区定点医药机构、参保人员、医保经办机构工作人员及其他组织或个人存在造成医保基金损失的违法违规行为，均可举报。具体包括但不限于以下方面：

（一）定点医疗机构及其工作人员违法违规行为

1.存在“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为；

2.诱导、协助他人冒名就医、虚假住院，伪造、变造、隐匿医疗文书、医学证明、财务票据等资料骗取医保基金；

3.通过“免费住院”“车接车送”“返现回扣”等方式诱导参保人（特别是医疗救助对象）住院，虚构医药服务；

4.分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；

5.重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品、虚构医疗服务、虚记医用耗材、虚增诊疗项目、违规列支服务设施费用；

6.收集、滞留参保人医保凭证，空刷、盗刷医保费用；

7.无相关资质的人员冒名顶替开展诊疗活动；

8.将医保结算系统出借或提供给非定点医药机构使用；

9.为倒卖“回流药”提供便利，参与药品回收、医保套现活动；

10.精神类医疗机构违规收治非精神类疾病患者、虚构精神疾病诊断、违规挂床住院、超范围开展诊疗项目、虚记护理及康复项目费用、违规使用精神类药品套取医保基金等行为；

11.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保；

12.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保；

13.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保；

14.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失；

15.其他造成医保基金损失的违法违规行为。

（二）定点零售药店及其工作人员违法违规行为

1.有组织地套取、骗取医保基金；

2.留存、盗刷、冒用参保人医保凭证，空刷、套刷医保卡，上传虚假购药信息；

3.无处方销售处方药，或伪造、变造处方销售药品、医用耗材；

4.将非医保药品、保健品、生活用品等串换为医保药品、耗材进行销售结算；

5.参与或协助倒卖医保骗保购买的药品（“回流药”）；

6.为非定点医药机构、暂停医保协议的医药机构代刷医保卡进行费用结算；

7.采取礼品、赠品等不正当方式诱导参保人购药，进行医保结算；

8.实行“阴阳价格”歧视性定价损害参保人权益；

9.诱导或协助他人冒名购药、超量购药；

10.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失；

11.其他造成医保基金损失的违法违规行为。

（三）参保人员及职业骗保团伙违法违规行为

1.使用他人医保凭证冒名就医、购药，或将本人医保凭证出借给他人使用；

2.通过伪造、变造、涂改医疗文书、票据等手段，虚构医药服务项目骗取医保基金；

3.与医药机构串通，通过空刷医保卡、虚构医药服务、倒卖医保药品等方式套取医保基金并非法获利；

4.重复享受医保待遇，或通过转卖药品、接受现金返利等方式获取非法利益；

5.非法收集参保人医保信息，组织、教唆、协助他人进行欺诈骗保活动；

6.虚假申报、挂靠参保、伪造材料骗取生育津贴和医疗救助待遇；

7.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”或组织、参与虚假住院、空刷套刷医保基金等骗保行为；冒用死亡人员信息骗取医疗保障待遇；

8.其他骗取、套取医保基金的违法违规行为。

（四）医保经办机构及工作人员、相关公职人员违法违规行为

1.“内外勾结”贪污、侵占、挪用、截留医保基金；

2.利用医保费用结算、医保定点资格准入、协议签订、资金拨付、稽核执法等谋取私利；

3.违规办理医保待遇、违规支付医保费用等；

4.其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊造成医保基金损失的行为。

（五）其他违法违规使用医保基金行为。

二、举报须知

（一）举报内容应与违法违规使用医保基金相关，有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据，举报人需对真实性负法律责任；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握，举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（三）鼓励举报人使用真实姓名和联系方式进行举报，医保部门将依法依规对举报线索进行调查处理，并对举报人、举报线索予以严格保密，对查实案件给予奖励；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）已由纪检监察机关、信访等部门受理，或已申请行政复议和进入司法程序的相关问题线索，不纳入本次线索受理征集范围。

（六）对恶意诬告、打击报复的，依法追究法律责任。

三、奖励标准

举报人符合举报奖励条件的，医疗保障行政部门将根据《黑龙江省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（黑医保发〔2024〕3号）相关规定，对符合奖励条件的举报人按案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。

有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依规不予奖励的情形。

四、举报方式

可通过来电、来信等方式提交线索。

（一）举报电话：0457-6110217

（二）举报邮箱：jqylbzj@163.com

（三）来信地址：黑龙江省大兴安岭地区加格达奇区胜利路270号加格达奇区医疗保障局503办公室

欢迎社会各界和广大群众积极参与监督举报，加格达奇区医疗保障局将依法保护举报人合法权益，对反映的问题线索认真核查，对发现的医保基金违规违法问题依规依纪依法进行处理，感谢您对医保基金管理突出问题专项整治工作的大力支持！

                                                               加格达奇区医疗保障局